2021年10月江苏自学考试考生健康状况报告表
发布日期:2021-08-26 整理编辑:江苏自考网浏览量()
(每场考试一张,进考点时出示供查验,进入考场后交监考员)
姓名 | 性别 | 准考证号 | |||||||
身份证号 | 手机号码 | ||||||||
常居地 住址 |
省 市 (区/县) 非江苏省常住考生来苏乘坐的交通工具(飞机、高铁、轮船、自驾等): ; 班次号: ;到苏时间: 月 日 |
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健 康 状 况 |
是否是既往感染者(确认病例或无症状感染者)。 | 是□ | 否□ | ||||||
本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 | 是□ | 否□ | |||||||
本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国(境)外旅居史。 | 是□ | 否□ | |||||||
本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。 | 是□ | 否□ | |||||||
凡选项为“是”的考生,须按《江苏省2021年10月高等教育自学考试疫情防控考生须知》(另发)要求,提供相应证明材料及相关报告,方可参加考试。 | |||||||||
考 生 承 诺 |
郑重承诺:本人填报、提交和现场出示的所有信息(证明)均真实、准确、完整、有效。如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任,接受相应处理。考试期间,严格遵守考场纪律,服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。 考生签名: 考试时间:2021年10月 日 午 |
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